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急性咽炎

疾病介紹

簡(jiǎn)介

急性咽炎是由病毒或細(xì)菌引起的常見(jiàn)病，有資料顯示，該病占基層診療的2%~4%，WHO估計(jì)每年有 6.16 億急性咽炎患者。 其中A 組溶血性鏈球菌（group A βhemolytic streptococcal，GABHS）感染咽炎可導(dǎo)致一系列感染并發(fā)癥，但單純依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)GABHS鑒別率不高，臨床上對(duì)急性咽炎患者普遍使用抗生素，且多為非一線抗生素，導(dǎo)致抗生素不合理使用率較高，因而需要優(yōu)化臨床診療。近年來(lái), 各指南推薦了一線抗生素的使用，有效遏制了基層抗生素的濫用，使抗生素合理使用率有了一定提高。

該病以病毒感染為常見(jiàn)，占 50%~80%，包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒（占 30%），流感病毒和副流感病毒（占 4%），EB 病毒（占 1%~10%），以及科薩奇病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等；其次為細(xì)菌感染，以 GABHS 常見(jiàn)（占 5% ~36%），以及 C 組及 G 組 β 溶血性鏈球菌（GCBHS、GGBHS）（占 5%）、肺炎球菌（占 2%）、淋病奈瑟菌（占 1%~2%）、混合厭 氧菌（占 1%）等；其他包括肺炎支原體（占 2%~5%）、肺炎衣原體（占 2%~5%）等。 

臨床表現(xiàn) 

病毒性咽炎起病較緩，通常表現(xiàn)為流涕、 咳嗽、腹瀉、聲嘶。GABHS 感染咽炎冬春季高發(fā)，兒童高發(fā)，通 常急起發(fā)熱，表現(xiàn)為咽痛、頭痛及胃腸道不適（嘔吐、腹痛），體檢咽 / 扁桃體紅腫滲出、頸前淋巴結(jié)腫大。 

臨床意義 

病毒性咽炎多具有自限性，通常1周左右恢復(fù)。GABHS 感染咽炎可引起化膿性并發(fā)癥（扁桃體周膿腫及咽后膿腫、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等）和非化膿性并發(fā)癥（急性風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、鏈球菌感染后腎小球腎炎、小舞蹈病等）。有研究顯示在流行期單次鏈球菌感染后急性風(fēng)濕熱患病率為 3%，非流行期為0.3%，國(guó)內(nèi)風(fēng)濕熱發(fā)病率（5.16~34.68／10 萬(wàn)）及風(fēng)濕性心臟病的患病率（11‰）仍然較高[4] ，GABHS感染咽炎在臨床上仍具有重要意義。

治療方案

診斷 

主要圍繞識(shí)別患者 GABHS 感染風(fēng)險(xiǎn)以減少抗生素的過(guò)度使用。僅GABHS 陽(yáng)性者需抗生素治療，使用高效抗生素治療方案以預(yù)防感染、并發(fā)癥兩方面展開(kāi)。優(yōu)化診斷在于快速檢測(cè)和咽試子培養(yǎng)識(shí)別患者GABHS感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)治療決策。

治療 

西醫(yī)治療

優(yōu)化治療不僅要避免對(duì)GABHS 陰性者使用抗生素，還包括使用正確劑量和滿足療程的一線抗生素，以有效預(yù)防 GABHS 感染并發(fā)癥的發(fā)生。 

抗生素治療可有效減輕 GABHS 陽(yáng)性者頭痛、咽痛、發(fā)熱等急性癥狀（在 3.5d 時(shí)較為明顯），癥狀持續(xù)時(shí)間平均縮短16h；迅速降低傳染性，兒童治療后 24h可返校；降低化膿性并發(fā)癥相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（odds ratio，OR），包括急性中耳炎、急性鼻竇炎及扁桃體周膿腫；降低非化膿性并發(fā)癥相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，包括急性風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性心臟病，但不能降低GABHS感染后腎小球腎炎風(fēng)險(xiǎn)。 

綜合考慮抗生素抗菌活性、抗菌譜、安全性、治療費(fèi)用和依從性，一線選擇青霉素類(lèi)、克林霉素、頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。成人選擇窄譜青霉素 V。不能堅(jiān)持完成10d口服療程者，可單次肌注芐星青霉素G。青霉素過(guò)敏者選用頭孢菌素、阿奇霉素和克拉霉素。阿奇霉素有其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，5d療程一樣有效。指南推薦的抗生素及其劑量、療程見(jiàn)表 2。

病毒性咽炎可選擇中成藥治療以及對(duì)癥治療。

對(duì)所有患者均應(yīng)給予對(duì)癥治療，如解熱鎮(zhèn)痛藥（布洛芬、雙氯芬酸、撲熱息痛等）及緩解癥狀的中藥；癥狀嚴(yán)重的可選用糖皮質(zhì)激素。 

中醫(yī)治療

對(duì)急性咽炎（中醫(yī)：急喉痹）的論治，原則上是在《傷寒論》的基礎(chǔ)上發(fā)展的，不外疏風(fēng)清熱，宣肺祛痰，解毒消腫等法。應(yīng)隨著病情的變化，采取不同的治法。

疏風(fēng)清熱 《證治準(zhǔn)繩·雜病·第八冊(cè)》說(shuō): “凡治此疾暴者，必先發(fā)散，發(fā)散，次取痰，取痰，次去污血也”。《經(jīng)驗(yàn)喉科紫珍集·上卷》指出風(fēng)熱喉痹用荊防敗毒散為主方，這是疏解表邪，宣肺化痰法。《增刪喉科心法》論陽(yáng)證喉痹時(shí)又說(shuō): “當(dāng)先用荊防敗毒散加蔥白、香豉，或加牛 蒡子、玄參、僵蠶、連翹一二劑，急撤散表邪，然后用藥末吹噙，方不誤事”。這是疏解表邪、宣肺化痰為主的治療方法。 

清熱化痰 《證治準(zhǔn)繩·雜病·第八冊(cè)》又說(shuō): “初起通用甘桔湯，不效加荊芥一錢(qián)半，重者如圣湯，或如圣湯中更加連翹、黍粘子各一分，防風(fēng)、竹茹半分，或甘露飲”。桔梗甘草湯是治療急性咽炎的常用方劑。常用于治療急性咽炎初期或輕癥; 若熱邪不祛，灼津?yàn)樘担刂绿禑巅帐ⅲ?dāng)以清熱化痰。 

清熱解毒 《景岳全書(shū)·卷二十八》說(shuō): “陽(yáng)明胃火盛者宜以生石膏為主，若大便秘結(jié)不通，則宜加大黃、芒硝之屬，通其便而火自降。”景岳在治療上，注重于瀉火潤(rùn)燥并注意到陽(yáng)明胃腑熱盛的治法。 

綜合歷代醫(yī)家對(duì)本病的治療原則基本相同，即疏風(fēng)散寒，疏風(fēng)清熱，泄熱解毒，祛痰利咽。不過(guò)在臨床運(yùn)用中，以疏風(fēng)清熱，消腫止痛為常用之法。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)喉痹的治療亦是隨著醫(yī)療水平的發(fā)展而不斷豐富內(nèi)服藥物的劑型也越來(lái)越多樣化，包括使用穿黃清熱膠囊、蒲地藍(lán)口服液等。

預(yù)防前景 

目前已有幾個(gè)臨床前期的鏈球菌疫苗模型，其中55肽StreptInCor 疫苗應(yīng)用前景較大。

責(zé)任編輯：王馨